內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 內(nèi)蒙古自治區(qū)財政廳 國家稅務總局內(nèi)蒙古自治區(qū)稅務局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

各盟市醫(yī)保局、財政局，滿洲里市、二連浩特市醫(yī)保局、財政局，國家稅務總局各盟市、計劃單列市稅務局：

為落實2020年《政府工作報告》任務要求，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號），現(xiàn)就做好我區(qū)2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作通知如下：

一、提高籌資標準

（一）繼續(xù)提高財政補助標準。2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于550元。按照《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財權事項和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2018〕67號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關于印發(fā)基本公共服務領域自治區(qū)與盟市共同財政事權和支出責任劃分改革實施方案的通知》（內(nèi)政發(fā)〔2018〕46號）規(guī)定，各級財政補助資金中，80%由中央財政補助，其余20%自治區(qū)財政按照一類地區(qū)30%、二類地區(qū)50%、三類地區(qū)70%進行分類分檔補助，剩余部分由盟市和旗縣財政分擔。各級財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金，及時撥付到位。嚴格落實自治區(qū)異地參保、新生兒落地參保及國家港澳臺居民在內(nèi)地(大陸)參保等有關規(guī)定，對持居住證參保和新生兒在父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)的，各級財政按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。

（二）逐步提高個人繳費標準。進一步完善居民醫(yī)保個人繳費與政府補助相結合的籌資機制，要科學評估籌資結構，著眼于責任均衡、結構優(yōu)化和制度可持續(xù)，提前研究未來2至3年個人繳費增長規(guī)劃。2020年,原則上個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年280元。已征收2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，未達到人均繳費280元的，要測算確定補繳標準，在征收2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費時，一并做好補繳工作。要提前測算2021年醫(yī)保個人繳費標準，原則上每人每年不低于300元。各地要統(tǒng)籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標準。根據(jù)居民醫(yī)?；鹗罩闆r及前三年大病保險運行情況，合理確定大病保險籌資標準。

二、穩(wěn)定待遇保障水平

（一）落實居民醫(yī)保待遇保障政策。完善統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度，堅持公平普惠，加強基本醫(yī)保主體保障功能。穩(wěn)定住院待遇水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75%左右。強化門診共濟保障，鞏固完善居民醫(yī)保普通門診保障制度，繼續(xù)落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，規(guī)范簡化門診慢特病保障認定流程。落實2019版國家醫(yī)保藥品目錄，推進談判藥品落地，在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的門診費用，按照規(guī)定納入門診慢性病保障范圍。

（二）鞏固提高大病保險保障水平。大病保險起付線1.4萬元，政策范圍內(nèi)支付比例達到60%以上。繼續(xù)執(zhí)行大病保險對貧困人口傾斜支付政策，脫貧攻堅期內(nèi)農(nóng)村牧區(qū)建檔立卡貧困人口起付線較普通參保居民降低一半，支付比例提高5個百分點，全面取消農(nóng)村牧區(qū)建檔立卡貧困人口封頂線。

（三）持續(xù)完善醫(yī)療救助托底保障。落實落細困難群眾醫(yī)療救助政策，分類資助特困人員、低保對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等參加居民醫(yī)保，確保按標資助、人費對應，及時劃轉(zhuǎn)資助資金，確保困難群眾應保盡保。鞏固提高住院和門診救助水平，提高重特大疾病救助水平，探索從按病種救助過渡到以高額費用為重特大疾病救助識別標準。根據(jù)救助資金籌集情況和救助對象需求，及時調(diào)整醫(yī)療救助政策，確保到2020年底前，重特大疾病醫(yī)療救助人次占直接救助人次比例、醫(yī)療救助基金累計結余占當期籌資比例等達到國家要求。

三、全力打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)

（一）確保建檔立卡貧困人口應保盡保。持續(xù)完善貧困人口參保臺賬，實現(xiàn)參保管理精益求精。加強與扶貧、稅務等部門的數(shù)據(jù)比對，摸實應參保貧困人口名單，做實做細參保動員和保費征繳，確保精細管理到人、分類資助到人、足額征繳到人、信息同步到人。健全貧困人口參保動態(tài)監(jiān)測機制，抓實抓細重點人群參保服務管理。聚焦參加職工醫(yī)保的貧困人口、未在本地參保的貧困人口和因合理原因未參保的貧困人口等三類重點人員，逐一核準參保狀態(tài)，動態(tài)跟蹤身份和參保狀態(tài)變動，第一時間做好參保接續(xù)、動態(tài)新增參保等工作，確保醫(yī)保待遇不斷檔。要提前謀劃，配合做好脫貧攻堅普查工作，持續(xù)監(jiān)測特殊狀態(tài)貧困人口參保情況。

（二）鞏固三重制度綜合保障成效。保持醫(yī)療保障脫貧攻堅政策總體穩(wěn)定，落實落細各項醫(yī)療保障脫貧攻堅政策，統(tǒng)籌用好居民醫(yī)保和醫(yī)療救助補助資金，鞏固基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障待遇水平，發(fā)揮好三重制度梯次減負功能。始終堅持醫(yī)療保障扶貧目標標準，既不拔高，也不降低，確保貧困人口穩(wěn)定實現(xiàn)基本醫(yī)療有保障。在穩(wěn)定鞏固三重制度綜合保障水平的基礎上，加快研究建立與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相銜接的醫(yī)保扶貧長效機制。

（三）持續(xù)優(yōu)化監(jiān)管和經(jīng)辦服務。進一步加大貧困地區(qū)基金監(jiān)管力度，著力解決貧困人口住院率偏高、小病大治大養(yǎng)及欺詐騙保等問題。穩(wěn)步推進異地就醫(yī)直接結算，進一步簡化異地就醫(yī)備案管理。持續(xù)推進協(xié)議管理、深化支付方式改革，重點加強對貧困地區(qū)定點醫(yī)療機構履行服務協(xié)議情況、醫(yī)療服務情況的監(jiān)管和指導。年底前全面推廣落實貧困人口三項制度費用盟市域內(nèi)“一單制”結算服務。

四、完善醫(yī)保支付管理

（一）加強定點醫(yī)藥機構管理。強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，建立健全協(xié)議管理績效考核機制，完善協(xié)議履行績效考核辦法，明確醫(yī)療規(guī)范、服務質(zhì)量、費用控制等績效考核指標，績效考核結果與總額預算指標、基金結算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

（二）推進醫(yī)保支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、提高醫(yī)?；鹗褂眯实确矫娴闹匾饔?。全面實施按病種付費為主的多元復合式支付方式，實現(xiàn)所有參?；颊甙凑諊裔t(yī)保版疾病診斷和手術操作編碼對照上傳結算，符合按病種付費標準的病種全部納入按病種付費結算。做好烏海市疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點工作，做好編碼等相關配套政策落實及監(jiān)測評估工作，確保2020年模擬運行階段質(zhì)量符合國家要求，同步開展自治區(qū)級試點，規(guī)范各盟市試點醫(yī)療機構臨床病例信息。加強按床日、按項目、按人頭等付費方式的過程管理，探索開展點數(shù)法，適應不同醫(yī)療服務特點。完善醫(yī)?？傤~預算管理和建立健全重大疫情醫(yī)保綜合保障機制。

（三）加強醫(yī)保目錄管理。做好國家2019版藥品目錄落地工作，將國家談判的97個藥品及時納入醫(yī)保支付范圍，并持續(xù)監(jiān)測談判藥掛網(wǎng)及醫(yī)保報銷情況。2020年將國家重點監(jiān)控的20個藥品調(diào)出醫(yī)保支付范圍，制定自治區(qū)調(diào)增乙類藥品消化方案，三年內(nèi)按照4:4:2的比例逐步消化，確保2022年6月底前全部調(diào)出?？刂普叻秶赓M用比例，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內(nèi)支付比例的差距。

五、加強基金監(jiān)督管理

（一）加強基金監(jiān)督檢查。一是建立醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度。組織開展兩輪醫(yī)保基金監(jiān)督檢查，第一輪以統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門為責任主體實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋，第二輪以國家和自治區(qū)醫(yī)保部門為主開展對定點醫(yī)藥機構的抽查復查。以醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構為重點，分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理。二是完善監(jiān)管機制推進規(guī)范執(zhí)法。落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，推行“雙隨機、一公開”機制，落實飛行檢查工作機制，完善監(jiān)管舉報查處制度。三是推進基金監(jiān)管長效機制建設。全區(qū)確定呼和浩特等7個盟市為監(jiān)管方式創(chuàng)新試點，積極推動形成可復制、可借鑒的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進經(jīng)驗；建立多部門聯(lián)合監(jiān)管機制，推進行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，建立欺詐騙保等案件移送工作機制；建立和完善引入第三方力量參與基金監(jiān)管的工作機制。四是探索建立醫(yī)療保障信用體系。建立藥品價格和招標采購信用評價制度，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系，確定鄂爾多斯等3個盟市為基金監(jiān)管信用體系建設試點，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理工作。五是加強對承辦大病保險商業(yè)保險機構的監(jiān)督檢查。建立健全考核評價體系，督促指導商業(yè)保險機構提高服務效能，及時兌現(xiàn)待遇。根據(jù)上年度大病保險資金使用效率和參保人滿意度，科學確定下一年度大病保險籌資標準和承辦公司。

（二）加大盟市級統(tǒng)籌推進力度。做實基本醫(yī)保盟市級統(tǒng)籌，全面實現(xiàn)基本醫(yī)?；鹈耸屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支。銜接適應基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，按照政策標準、基金收支、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”的原則，實現(xiàn)醫(yī)療救助盟市級統(tǒng)籌，各盟市要在2020年10月底前出臺具體政策文件，明確預算管理、分級責任、績效考核等措施，提高醫(yī)療救助資金使用效率。

（三）加強基金運行分析。結合新冠肺炎疫情影響，完善收支預算管理，適時調(diào)整基金預算。增強風險防范意識，健全風險預警、評估、化解機制及預案，定期開展醫(yī)療保障運行分析，深入研判各項指標變化趨勢，發(fā)現(xiàn)基金可持續(xù)運行存在的問題，為下一步基金管理和使用提供政策性建議。開展基金使用績效評價，進一步全方位、全過程、全覆蓋實施醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付資金績效評價管理，實現(xiàn)預算和績效管理一體化，強化支出責任和效率意識，加強評價結果應用，提高醫(yī)保資源配置效率和使用效益。加強對大病保險運行監(jiān)測分析和風險評估，完善一站式直接結算，提升大病保險運行效率，提高參保群眾滿意度。

六、加強經(jīng)辦管理服務

（一）抓好參保繳費工作。全面實施全民參保計劃，做好參保情況清查，提升參保信息質(zhì)量，積極對接國家醫(yī)保信息平臺基礎信息管理子系統(tǒng)，清理重復參保，穩(wěn)定持續(xù)參保，減少漏保斷保，實現(xiàn)應保盡保。加大重點人群參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發(fā)生參?？諜n期。在各地政府統(tǒng)一組織下，建立健全居民醫(yī)保參保繳費工作機制，壓實工作責任，強化協(xié)同配合，切實發(fā)揮基層蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村（社區(qū)）、銀行、學校等委托代收單位優(yōu)勢，穩(wěn)定參保繳費工作隊伍，提高效率和服務水平，便民高效抓好征收工作，確保年度參?；I資量化指標落實到位。創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳渠道，做好參保繳費動員，調(diào)動群眾參保繳費積極性。

（二）推進一體化經(jīng)辦運行。推動盟市范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。大力推進系統(tǒng)行風建設，根據(jù)深化“放管服”改革要求，進一步完善《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》，貫徹落實“只進一扇門，最多跑一次”基礎上,取消一切不必要的證明材料，精簡相關業(yè)務審核材料。完善經(jīng)辦管理服務流程，適應不同地區(qū)和人群特點，簡化辦事程序，優(yōu)化窗口服務，推行“網(wǎng)上辦、掌上辦、電話辦、郵寄辦、預約辦”等非接觸式辦理方式，方便各類人群辦理業(yè)務。加快落實異地就醫(yī)結算制度，完善異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理機制，繼續(xù)推進國家平臺統(tǒng)一備案試點工作，符合條件的參保居民享受統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)結算服務。加大宣傳力度，進一步提高城鄉(xiāng)居民對異地就醫(yī)直接結算政策的知曉率。抓好新冠肺炎疫情相關費用結算工作，確保確診和疑似病例待遇支付。

（三）提升經(jīng)辦管理服務能力。加快構建全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，大力推進服務下沉，實現(xiàn)經(jīng)辦服務全覆蓋。加強隊伍建設，建立自治區(qū)、盟市、旗縣區(qū)、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村(社區(qū))五級經(jīng)辦隊伍，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍，探索盟市級以下經(jīng)辦機構垂直管理體制。明確各級財政事權和支出責任劃分，合理安排財政預算，保證醫(yī)療保障公共服務機構正常運轉(zhuǎn)。

（四）加快推進標準化和信息化建設。認真抓好15項信息業(yè)務編碼標準的信息維護工作，建立動態(tài)維護機制，加快推動編碼測試應用工作。按照國家統(tǒng)一要求和標準，全力推進全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化平臺建設，完成平臺建設方案設計，做好應用系統(tǒng)部署實施。按照醫(yī)保電子憑證建設要求，做好全區(qū)推廣和試點醫(yī)藥機構實施應用工作。加強與人社、民政、稅務等部門的溝通協(xié)調(diào)，確保平臺建設過渡期內(nèi)系統(tǒng)安全平穩(wěn)運行。

七、做好組織實施

（一）加強組織保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作關系到廣大參保群眾切身利益，各級政府要加強對本地區(qū)參保繳費工作的組織領導和安排部署，明確工作職責，積極應對疫情影響，確保任務落實，重點做好困難群眾、失業(yè)人員等人群的相關醫(yī)療保障工作。各級醫(yī)療保障部門要抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務，財政部門要確保財政補助撥付到位，稅務部門要做好居民個人繳費征收工作，各部門間要加強業(yè)務協(xié)同和信息溝通。

（二）加大宣傳引導。各地要認真做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障宣傳工作，通過媒體、微信公眾號、報刊、廣播、熱線電話等途徑，大力宣傳解讀基本醫(yī)療保障政策，不斷提升醫(yī)保工作認知度、認可度，切實增強人民群眾獲得感、幸福感。同時，做好宣傳引導和輿情監(jiān)測，合理引導預期，做好風險應對，重要情況及時報告。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

內(nèi)蒙古自治區(qū)財政廳

國家稅務總局內(nèi)蒙古自治區(qū)稅務局

2020年7月31日