內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》的通知

各盟市醫(yī)療保障局,滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局,自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:

為推進(jìn)醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督工作,加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度,鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督,實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng),切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全,自治區(qū)制定了《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

聯(lián)系人:高小平?劉耘沁

電?話:0471-6606267?6606261

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局

2020年8月20日

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管

社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法

第一章?總 則

第一條?為進(jìn)一步提高醫(yī)療保障管理服務(wù)水平,加大對(duì)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保個(gè)人、投標(biāo)醫(yī)藥企業(yè)等社會(huì)監(jiān)督,保證醫(yī)療保障基金的安全和合理使用,根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金管理制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))的規(guī)定,制定本辦法。

第二條?本辦法中的醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員(以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員”),是指通過(guò)公開(kāi)選聘和定向特聘的人大代表、政協(xié)委員、市民代表等自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管義務(wù)監(jiān)督的社會(huì)各界人士。

第三條?本辦法適用于自治區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療保障行政部門”)。醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的選聘、審核、管理等工作,并負(fù)責(zé)對(duì)所聘的社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關(guān)政策的培訓(xùn),指導(dǎo)其開(kāi)展醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)義務(wù)監(jiān)督工作。

第二章?聘用條件和方式

第四條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的聘用條件

(一)擁護(hù)黨的路線、方針、政策,遵守國(guó)家法律法規(guī);(二)支持醫(yī)療保障事業(yè),有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感和觀察

分析問(wèn)題的能力,愿意無(wú)償參加醫(yī)療保障監(jiān)督工作;

(三)具備履行醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會(huì)義務(wù)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力要求;

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、及醫(yī)療保障系統(tǒng)人員近親屬除外;

(五)堅(jiān)持原則,公正廉潔,誠(chéng)信公道,無(wú)不良信用記錄;

(六)醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他條件。

第五條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的聘用方式

(一)公開(kāi)選聘。申請(qǐng)人根據(jù)醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站發(fā)布的招聘信息,通過(guò)有效方式自愿報(bào)名并提出書(shū)面申請(qǐng),由醫(yī)療保障行政部門根據(jù)申請(qǐng)人的專業(yè)、從事工作、年齡結(jié)構(gòu)等情況審核選聘。

(二)定向選聘。醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)本地區(qū)衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局、人大、政協(xié)等部門,分別推薦社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員。

第六條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的名額由醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要確定,每次聘用期限為兩年。

第三章?工作職責(zé)和紀(jì)律

第七條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的工作職責(zé)

(一)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的;

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

5.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

6.掛名住院、降低入院指征、無(wú)指征治療、分解住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督

1.未開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約的監(jiān)督檢查;

2.待遇審核、復(fù)核的手續(xù)不完備、資料不齊全的;

3.內(nèi)部人員存在“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為的;

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)的;5.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的;

6.涉及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及商業(yè)保險(xiǎn)公司的其他欺詐騙保行為。

(四)對(duì)參保人員的監(jiān)督

1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(五)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的監(jiān)督

1.參加藥品、耗材采購(gòu)?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報(bào)價(jià)競(jìng)標(biāo)的;

2.以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場(chǎng)支配地位等方式競(jìng)標(biāo)的;

3.藥品耗材上市許可持有人、藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)、藥品耗材經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者代理人、藥品耗材采購(gòu)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、藥師等有關(guān)人員,在藥品耗材購(gòu)銷中給予、收受回扣或者其他不正當(dāng)利益的。

(六)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

第八條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員應(yīng)遵守的工作紀(jì)律

(一)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行,不得以社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員身份從事與義務(wù)監(jiān)督無(wú)關(guān)的活動(dòng);

(二)客觀公正開(kāi)展社會(huì)義務(wù)監(jiān)督活動(dòng),不得利用社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的身份和社會(huì)義務(wù)監(jiān)督活動(dòng)謀取私利;

(三)保守工作秘密,不得泄露社會(huì)義務(wù)監(jiān)督活動(dòng)中涉及的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密及個(gè)人隱私,不得泄露參與監(jiān)督活動(dòng)所獲知的過(guò)程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息;

(四)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員在監(jiān)督過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持回避制度,在與被監(jiān)督對(duì)象之間有利害關(guān)系,可能影響監(jiān)督公正實(shí)施時(shí),應(yīng)當(dāng)回避;

(五)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員在開(kāi)展義務(wù)監(jiān)督活動(dòng)中不得接受任何可能對(duì)監(jiān)督工作的客觀公正產(chǎn)生影響的財(cái)物;

(六)其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定。

第四章?日常管理

第九條?建立管理制度

(一)醫(yī)療保障行政部門向擬聘用的社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員頒發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員聘書(shū)》;

(二)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員可按區(qū)域情況成立小組,組長(zhǎng)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保障局加強(qiáng)對(duì)小組內(nèi)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的管理;

(三)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以及意見(jiàn)、建議可采取電話、電子郵件、微信公眾號(hào)、來(lái)函來(lái)訪等形式及時(shí)向醫(yī)療保障行政部門反映,醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按職責(zé)分工及時(shí)辦理;

(四)醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)工作需要,按照社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的專業(yè)、工作、經(jīng)歷等特點(diǎn),選取部分社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員參與醫(yī)療保障相關(guān)活動(dòng);

(五)醫(yī)療保障行政部門結(jié)合工作實(shí)際,及時(shí)組織相關(guān)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員召開(kāi)專題性會(huì)議,聽(tīng)取社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員履行義務(wù)監(jiān)督過(guò)程中收集的信息以及意見(jiàn)和建議,總結(jié)工作,交流經(jīng)驗(yàn);

(六)每年年底由醫(yī)療保障行政部門對(duì)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員的工作進(jìn)行評(píng)議,經(jīng)評(píng)議后優(yōu)秀的社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員,由各級(jí)醫(yī)療保障局給予表彰,發(fā)放表彰證書(shū)。

第五章?續(xù)聘和解聘

第十條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員聘任期滿后,根據(jù)工作需要,并征得本人同意,可予以續(xù)聘。

第十一條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員有下列情形之一的,停止聘用

(一)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員在聘用期內(nèi)違反本辦法第三章第八條內(nèi)容之一的,醫(yī)療保障局可取消其社會(huì)監(jiān)督員的資格。對(duì)有違法行為的,移交相關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理;

(二)申請(qǐng)報(bào)名社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員時(shí)個(gè)人承諾事項(xiàng)與事實(shí)不符的;

(三)因個(gè)人的原因無(wú)法勝任社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員工作的;

(四)本人提出申請(qǐng)要求停止聘任的;

(五)聘用期滿未續(xù)聘的;

(六)其他原因需要停止聘任的。

第六章?附則

第十二條?社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保個(gè)人、投標(biāo)醫(yī)藥企業(yè)等欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)、提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實(shí)的,按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第十三條?本辦法自印發(fā)之日起施行。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室

2020年8月24日印發(fā)