| 索 引 號 | 主題分類 | 醫(yī)療保障 \ 基金監(jiān)管 | |
| 發(fā)布機構(gòu) | 自治區(qū)醫(yī)保局 | 文 號 | 內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號 |
| 成文日期 | 2020-08-24 |
| 索 引 號 | |
| 主題分類 | 基金監(jiān)管 |
| 發(fā)布機構(gòu) | 自治區(qū)醫(yī)保局 |
| 文 號 | 內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號 |
| 成文日期 | 2020-08-24 |
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》的通知
各盟市醫(yī)療保障局,滿洲里市、二連浩特市醫(yī)療保障局,自治區(qū)醫(yī)療保險管理局:
為推進(jìn)醫(yī)保基金社會監(jiān)督工作,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督,實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動,切實保障醫(yī)療保障基金安全,自治區(qū)制定了《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會義務(wù)監(jiān)督員管理辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。
聯(lián)系人:高小平?劉耘沁
電?話:0471-6606267?6606261
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局
2020年8月20日
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管
社會義務(wù)監(jiān)督員管理辦法
第一章?總 則
第一條?為進(jìn)一步提高醫(yī)療保障管理服務(wù)水平,加大對
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及商業(yè)保險公司、參保個人、投標(biāo)醫(yī)藥企業(yè)等社會監(jiān)督,保證醫(yī)療保障基金的安全和合理使用,根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金管理制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)的規(guī)定,制定本辦法。
第二條?本辦法中的醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會義務(wù)監(jiān)督員(以下簡稱“社會義務(wù)監(jiān)督員”),是指通過公開選聘和定向特聘的人大代表、政協(xié)委員、市民代表等自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管義務(wù)監(jiān)督的社會各界人士。
第三條?本辦法適用于自治區(qū)各級醫(yī)療保障行政部門(以下簡稱“醫(yī)療保障行政部門”)。醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織社會義務(wù)監(jiān)督員的選聘、審核、管理等工作,并負(fù)責(zé)對所聘的社會義務(wù)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關(guān)政策的培訓(xùn),指導(dǎo)其開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會義務(wù)監(jiān)督工作。
第二章?聘用條件和方式
第四條?社會義務(wù)監(jiān)督員的聘用條件
(一)擁護(hù)黨的路線、方針、政策,遵守國家法律法規(guī);(二)支持醫(yī)療保障事業(yè),有較強的社會責(zé)任感和觀察
分析問題的能力,愿意無償參加醫(yī)療保障監(jiān)督工作;
(三)具備履行醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會義務(wù)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力要求;
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、及醫(yī)療保障系統(tǒng)人員近親屬除外;
(五)堅持原則,公正廉潔,誠信公道,無不良信用記錄;
(六)醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他條件。
第五條?社會義務(wù)監(jiān)督員的聘用方式
(一)公開選聘。申請人根據(jù)醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站發(fā)布的招聘信息,通過有效方式自愿報名并提出書面申請,由醫(yī)療保障行政部門根據(jù)申請人的專業(yè)、從事工作、年齡結(jié)構(gòu)等情況審核選聘。
(二)定向選聘。醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)本地區(qū)衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局、人大、政協(xié)等部門,分別推薦社會義務(wù)監(jiān)督員。
第六條?社會義務(wù)監(jiān)督員的名額由醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要確定,每次聘用期限為兩年。
第三章?工作職責(zé)和紀(jì)律
第七條?社會義務(wù)監(jiān)督員的工作職責(zé)
(一)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的;
3.將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;
5.為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;
6.掛名住院、降低入院指征、無指征治療、分解住院的;
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;
8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
(二)對定點零售藥店的監(jiān)督
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;
3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
(三)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及商業(yè)保險公司的監(jiān)督
1.未開展對定點醫(yī)療機構(gòu)履約的監(jiān)督檢查;
2.待遇審核、復(fù)核的手續(xù)不完備、資料不齊全的;
3.內(nèi)部人員存在“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為的;
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)的;5.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;
6.涉及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及商業(yè)保險公司的其他欺詐騙保行為。
(四)對參保人員的監(jiān)督
1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的;
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
(五)對醫(yī)藥企業(yè)的監(jiān)督
1.參加藥品、耗材采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人以低于成本的報價競標(biāo)的;
2.以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)的;
3.藥品耗材上市許可持有人、藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)、藥品耗材經(jīng)營企業(yè)或者代理人、藥品耗材采購人員、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、藥師等有關(guān)人員,在藥品耗材購銷中給予、收受回扣或者其他不正當(dāng)利益的。
(六)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為
第八條?社會義務(wù)監(jiān)督員應(yīng)遵守的工作紀(jì)律
(一)社會義務(wù)監(jiān)督活動應(yīng)當(dāng)在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行,不得以社會義務(wù)監(jiān)督員身份從事與義務(wù)監(jiān)督無關(guān)的活動;
(二)客觀公正開展社會義務(wù)監(jiān)督活動,不得利用社會義務(wù)監(jiān)督員的身份和社會義務(wù)監(jiān)督活動謀取私利;
(三)保守工作秘密,不得泄露社會義務(wù)監(jiān)督活動中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密及個人隱私,不得泄露參與監(jiān)督活動所獲知的過程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息;
(四)社會義務(wù)監(jiān)督員在監(jiān)督過程中應(yīng)堅持回避制度,在與被監(jiān)督對象之間有利害關(guān)系,可能影響監(jiān)督公正實施時,應(yīng)當(dāng)回避;
(五)社會義務(wù)監(jiān)督員在開展義務(wù)監(jiān)督活動中不得接受任何可能對監(jiān)督工作的客觀公正產(chǎn)生影響的財物;
(六)其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定。
第四章?日常管理
第九條?建立管理制度
(一)醫(yī)療保障行政部門向擬聘用的社會義務(wù)監(jiān)督員頒發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會義務(wù)監(jiān)督員聘書》;
(二)社會義務(wù)監(jiān)督員可按區(qū)域情況成立小組,組長應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保障局加強對小組內(nèi)社會義務(wù)監(jiān)督員的管理;
(三)社會義務(wù)監(jiān)督員在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題以及意見、建議可采取電話、電子郵件、微信公眾號、來函來訪等形式及時向醫(yī)療保障行政部門反映,醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按職責(zé)分工及時辦理;
(四)醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)工作需要,按照社會義務(wù)監(jiān)督員的專業(yè)、工作、經(jīng)歷等特點,選取部分社會義務(wù)監(jiān)督員參與醫(yī)療保障相關(guān)活動;
(五)醫(yī)療保障行政部門結(jié)合工作實際,及時組織相關(guān)社會義務(wù)監(jiān)督員召開專題性會議,聽取社會義務(wù)監(jiān)督員履行義務(wù)監(jiān)督過程中收集的信息以及意見和建議,總結(jié)工作,交流經(jīng)驗;
(六)每年年底由醫(yī)療保障行政部門對社會義務(wù)監(jiān)督員的工作進(jìn)行評議,經(jīng)評議后優(yōu)秀的社會義務(wù)監(jiān)督員,由各級醫(yī)療保障局給予表彰,發(fā)放表彰證書。
第五章?續(xù)聘和解聘
第十條?社會義務(wù)監(jiān)督員聘任期滿后,根據(jù)工作需要,并征得本人同意,可予以續(xù)聘。
第十一條?社會義務(wù)監(jiān)督員有下列情形之一的,停止聘用
(一)社會義務(wù)監(jiān)督員在聘用期內(nèi)違反本辦法第三章第八條內(nèi)容之一的,醫(yī)療保障局可取消其社會監(jiān)督員的資格。對有違法行為的,移交相關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理;
(二)申請報名社會義務(wù)監(jiān)督員時個人承諾事項與事實不符的;
(三)因個人的原因無法勝任社會義務(wù)監(jiān)督員工作的;
(四)本人提出申請要求停止聘任的;
(五)聘用期滿未續(xù)聘的;
(六)其他原因需要停止聘任的。
第六章?附則
第十二條?社會義務(wù)監(jiān)督員在對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及商業(yè)保險公司、參保個人、投標(biāo)醫(yī)藥企業(yè)等欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報、提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實的,按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定予以獎勵。
第十三條?本辦法自印發(fā)之日起施行。
內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室
2020年8月24日印發(fā)
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