內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于

印發(fā)自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

2021年9月23日

（此件公開發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃

目 ???錄

前 ?言

第一章 ?規(guī)劃背景與總體思路

第一節(jié) ?發(fā)展成就

第二節(jié) ?發(fā)展形勢(shì)

第三節(jié) ?指導(dǎo)思想

第四節(jié) ?主要原則

第五節(jié) ?發(fā)展目標(biāo)

第二章 ?健全多層次醫(yī)療保障制度體系

第一節(jié) ?提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

第二節(jié) ?持續(xù)完善待遇保障機(jī)制

第三節(jié) ?優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制

第四節(jié) ?建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

第五節(jié) ?積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

第六節(jié) ?支持醫(yī)療互助有序發(fā)展

第三章 ?優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

第一節(jié) ?改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制

第二節(jié) ?完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

第三節(jié) ?健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

第四章 ?筑牢醫(yī)療保障服務(wù)與支撐體系

第一節(jié) ?提升醫(yī)療保障服務(wù)能力

第二節(jié) ?強(qiáng)化醫(yī)療保障支撐體系

第五章 ?保障措施與規(guī)劃實(shí)施

第一節(jié) ?加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

第二節(jié) ?統(tǒng)籌推進(jìn)落實(shí)

第三節(jié) ?強(qiáng)化評(píng)估考核

第四節(jié) ?營造良好氛圍

前言

依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委 自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，編制本規(guī)劃。規(guī)劃期為2021年至2025年，遠(yuǎn)景展望到2035年。本規(guī)劃是“十四五”自治區(qū)規(guī)劃體系的重要組成部分，是“十四五”時(shí)期指導(dǎo)全區(qū)醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動(dòng)綱領(lǐng)。

第一章??規(guī)劃背景與總體思路

內(nèi)蒙古于1996年開始探索統(tǒng)賬結(jié)合模式的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，1999年至2003年建立全區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2003年開展新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，2007年全面建立；2007年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，2008年全面建立；2016年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度全面整合，形成了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2019年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。經(jīng)過20多年的探索，全區(qū)基本形成以職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障制度框架。

第一節(jié) ?發(fā)展成就

“十三五”期間，內(nèi)蒙古進(jìn)入新發(fā)展階段，全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)在習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想的指導(dǎo)下，在自治區(qū)黨委和政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進(jìn)展，人民群眾獲得感不斷增強(qiáng)。

（一）制度體系更加完善。

建立健全醫(yī)療保障制度體系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)更加公平普惠，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立。重特大疾病醫(yī)療救助全面實(shí)施，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度不斷完善，兜底保障功能持續(xù)提升。

集中統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制。全區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障部門組建成立，醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)藥價(jià)格、招標(biāo)采購、醫(yī)療救助等職能優(yōu)化整合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)盟市級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí)，集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制初步建立。 ?

（二）重點(diǎn)改革更加深化。

完善藥械集中招采機(jī)制。落實(shí)國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購政策，三批共112個(gè)國家集中采購藥品價(jià)格平均降幅72.7%；參加省際聯(lián)盟集中帶量采購，“京津冀3+6”人工晶體中選產(chǎn)品平均降幅32.6%；初步建立起以自治區(qū)為單位組織的集中帶量采購與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)相結(jié)合的藥械陽光招采新機(jī)制。創(chuàng)新集中采購藥品醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算模式。自治區(qū)級(jí)藥械集中招標(biāo)采購平臺(tái)初步建成，實(shí)現(xiàn)了藥品招標(biāo)采購、業(yè)務(wù)受理審核全流程網(wǎng)上辦理。

持續(xù)完善醫(yī)保藥品目錄。落實(shí)國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，將國家談判藥品全部納入我區(qū)醫(yī)保支付范圍，將國家重點(diǎn)監(jiān)控的20種藥品和自行增補(bǔ)的76個(gè)藥品調(diào)出醫(yī)保目錄，將符合國家相關(guān)規(guī)定的121個(gè)蒙成藥、376個(gè)中藥（蒙藥）飲片、2799個(gè)醫(yī)院制劑納入全區(qū)醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制初步建立。

深化醫(yī)保支付方式改革。著力推進(jìn)總額預(yù)算下按病種、床日、人頭等多元復(fù)合式支付方式改革，按病種付費(fèi)范圍不斷擴(kuò)大，病種目錄達(dá)到605個(gè)，制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)154個(gè)。按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國家試點(diǎn)烏海市進(jìn)入模擬運(yùn)行，同步推開自治區(qū)級(jí)試點(diǎn)工作；呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市列為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）國家試點(diǎn)城市。對(duì)三種8個(gè)規(guī)格用量大、價(jià)格差異大的藥品制定醫(yī)保支付價(jià)，改革創(chuàng)新取得明顯成效。

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推進(jìn)自治區(qū)2012試行版和2018修訂版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)施。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，非基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效和公平可及。核準(zhǔn)公布3批46項(xiàng)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

全面開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管。打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理、飛行檢查等系列行動(dòng)取得顯著成效，“全覆蓋、無禁區(qū)、零容忍”監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)持續(xù)鞏固。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度及舉報(bào)線索查處平臺(tái)，主動(dòng)公開曝光欺詐騙保案件，宣傳震懾力度不斷加大。持續(xù)推進(jìn)落實(shí)行政執(zhí)法，自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理實(shí)施辦法納入政府立法計(jì)劃。

大力創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式?；痤A(yù)算和績(jī)效管理持續(xù)加強(qiáng)，建立健全基金收支風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。烏蘭察布市智能監(jiān)控示范點(diǎn)和興安盟創(chuàng)新監(jiān)管方式國家試點(diǎn)有序推動(dòng)，誠信醫(yī)保建設(shè)不斷推進(jìn)，制定基金監(jiān)管信用評(píng)定辦法，自治區(qū)信用體系建設(shè)試點(diǎn)啟動(dòng)實(shí)施。

（三）健康保障更加充分。

穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保達(dá)到2183.9萬人，參保率達(dá)到95%以上；五年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入達(dá)1450億元，總支出1223億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余346億元，基金運(yùn)行平穩(wěn)可持續(xù)；職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在85%和70%左右，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制普遍建立，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50%以上，待遇水平顯著提高。

決戰(zhàn)決勝醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助覆蓋農(nóng)村牧區(qū)貧困人口。加大大病保險(xiǎn)傾斜力度，符合條件的農(nóng)村牧區(qū)貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%、支付比例提高5%、取消封頂線。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力，年度救助限額內(nèi)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院費(fèi)用救助比例不低于70%。實(shí)現(xiàn)農(nóng)村牧區(qū)貧困人口旗縣范圍內(nèi)“一站式服務(wù)，一窗口辦理，一單制結(jié)算”。

全力做好新冠肺炎疫情防控。積極應(yīng)對(duì)疫情，貫徹落實(shí)國家免除參保患者新冠肺炎診療費(fèi)用、實(shí)行先救治后結(jié)算等措施，做到“兩個(gè)確?！?，解除患者的后顧之憂。及時(shí)出臺(tái)階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用政策，為企業(yè)實(shí)際減負(fù)14.7億元；向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)?；?1.1億元，緩解因疫情影響面臨的資金壓力。制定并先后三次調(diào)整新冠病毒核酸檢測(cè)費(fèi)用，從最初的每人次270元降到80元。

（四）服務(wù)能力更加提升。

規(guī)范醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)。統(tǒng)一全區(qū)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，進(jìn)一步精簡(jiǎn)辦理材料、辦事流程，縮短辦理時(shí)限，公共服務(wù)不斷優(yōu)化；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)委托商保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)?！胺殴芊备母锶〉贸醪匠尚?。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。全區(qū)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋，門診跨省直接結(jié)算列為國家試點(diǎn)。區(qū)內(nèi)門診費(fèi)用異地直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)，5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)區(qū)域一體化門診特殊慢性病費(fèi)用直接結(jié)算。進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理全覆蓋。

信息化標(biāo)準(zhǔn)化取得突破。升級(jí)改造全區(qū)現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品采購系統(tǒng)，按照國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)建設(shè)全區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。推廣醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)貫徹落實(shí)15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼工作。

第二節(jié) ?發(fā)展形勢(shì)

當(dāng)前我國已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，內(nèi)蒙古面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)都有新的發(fā)展變化，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展要立足中華民族偉大復(fù)興的戰(zhàn)略全局，世界百年未有之大變局，加強(qiáng)謀劃，把握機(jī)遇，妥善應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。

從機(jī)遇看，“健康內(nèi)蒙古”戰(zhàn)略深入實(shí)施，自治區(qū)黨委和政府制定深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見，為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了政治保證。隨著一系列重大國家戰(zhàn)略的深入實(shí)施，內(nèi)蒙古擁有多重疊加的發(fā)展機(jī)遇，新發(fā)展格局加快構(gòu)建，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。制度體系持續(xù)完善，藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購全面落實(shí)，醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制逐步健全，醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理有效實(shí)施，為全區(qū)深化醫(yī)療保障改革提供了有益探索。

從挑戰(zhàn)看，全區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、保障不充分、改革不協(xié)同、管理不精細(xì)問題仍然比較突出。人口老齡化加快發(fā)展，疾病影響因素更加復(fù)雜，部分地區(qū)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不容忽視；重大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求之間的矛盾更加突出；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革仍需深入推進(jìn)，基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制需要加快建立，醫(yī)保法治基礎(chǔ)比較薄弱；醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平與人民群眾對(duì)經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、可得性、即時(shí)性要求還不相符。

醫(yī)療保障工作要準(zhǔn)確把握新發(fā)展階段、深入貫徹新發(fā)展理念、服務(wù)融入新發(fā)展格局，增強(qiáng)機(jī)遇意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，堅(jiān)持以保障人民健康為中心，強(qiáng)化底線思維，為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展、維護(hù)人民群眾健康和生命安全及全體人民共同富裕提供更加堅(jiān)實(shí)的保障。

第三節(jié) ?指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書記對(duì)內(nèi)蒙古重要講話重要指示批示精神和對(duì)醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，按照自治區(qū)黨委和政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的工作要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康內(nèi)蒙古戰(zhàn)略，牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展主題，以推動(dòng)醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以解除全區(qū)人民疾病后顧之憂為根本目的，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革，強(qiáng)化精細(xì)化管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更高價(jià)值、更可靠的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

第四節(jié) ?主要原則

——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，服務(wù)融入新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

——堅(jiān)持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的首要位置，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，助力共同富裕。

——堅(jiān)持保障基本、持續(xù)運(yùn)行。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，把提高醫(yī)療保障水平建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)之上，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。強(qiáng)化系統(tǒng)觀念和政策集成，提高統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進(jìn)能力，用改革的辦法和創(chuàng)新的思維解決發(fā)展中的問題，增強(qiáng)發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，支持分級(jí)診療體系建設(shè)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)化服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。

——堅(jiān)持共享共治、多方參與。堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，提高治理水平。

第五節(jié) ?發(fā)展目標(biāo)

建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。

建立公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，各方籌資責(zé)任更加均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度，醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強(qiáng)，公共服務(wù)體系更加健全，人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。

建立法治醫(yī)保。醫(yī)療保障法治體系建設(shè)不斷完善，制度政策法定化程度明顯提升，個(gè)人依法參保繳費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，基金監(jiān)管體系更加完善，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制全面形成，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)，法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用日益彰顯。

建立安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)療保障基金結(jié)余合理、風(fēng)險(xiǎn)可控，運(yùn)行安全穩(wěn)健，防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，有效銜接鄉(xiāng)村振興，群眾安全感得到提升。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。

建立智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)便利性顯著提升。

建立協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮，各類保障有機(jī)銜接?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”改革向縱深發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制更加完善，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全，健康內(nèi)蒙古建設(shè)取得積極進(jìn)展。

遠(yuǎn)景展望：到2035年，內(nèi)蒙古將與全國一道基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化，全區(qū)醫(yī)療保障改革發(fā)展將順應(yīng)綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅躍升、各族人民生活更加美好的新形勢(shì)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同治理格局總體形成，醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實(shí)現(xiàn)，全人群全方位全生命周期醫(yī)療保障能力顯著提升，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

第二章健全多層次醫(yī)療保障制度體系

第一節(jié) ?提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。

依法依規(guī)分類參保。鞏固全民參保計(jì)劃成果，堅(jiān)持依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員可選擇以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。建立健全與教育、公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)比對(duì)，做好特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等困難人群及新生兒、學(xué)生、重度殘疾人等特殊群體參保工作，落實(shí)困難群眾分類資助參保政策，實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢，避免重復(fù)參保，不斷提升參保質(zhì)量。

深化征繳體制改革。按照國家統(tǒng)一部署，全面實(shí)施單位自主申報(bào)繳費(fèi)，壓實(shí)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。完善新就業(yè)形態(tài)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶＝∪缃y(tǒng)籌地區(qū)、跨制度基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。

第二節(jié) ?持續(xù)完善待遇保障機(jī)制

推進(jìn)法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)自治區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。

促進(jìn)基本醫(yī)保公平統(tǒng)一。堅(jiān)持和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格落實(shí)全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、決策科學(xué)化，糾正過度保障和保障不足問題。

合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，統(tǒng)籌門診和住院待遇政策銜接，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制；鞏固完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。積極貫徹應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略要求，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，落實(shí)生育保險(xiǎn)生育津貼。

規(guī)范發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障精準(zhǔn)度和保障水平。

強(qiáng)化醫(yī)療救助兜底保障。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助，科學(xué)確定救助范圍。協(xié)同實(shí)施大病專項(xiàng)救治。積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線。

助力推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，穩(wěn)妥將地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，堅(jiān)決治理醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度保障。合理確定農(nóng)村居民待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障水平。

建立重大疫情保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行先救治、后收費(fèi)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。建立健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。落實(shí)國家特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。

第三節(jié) ?優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制

建立與自治區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。

完善籌資分擔(dān)調(diào)整機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策。推動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革。不斷完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府和個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，穩(wěn)步提高個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助水平，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，促進(jìn)基金穩(wěn)定可持續(xù)運(yùn)行。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)和彩票公益金等多渠道籌資，加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。

提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次。按照統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、基金收支、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)的原則，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)盟市級(jí)統(tǒng)籌。按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的方式，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理，做實(shí)醫(yī)療救助盟市級(jí)統(tǒng)籌工作。同步推進(jìn)服務(wù)下沉，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系，探索推進(jìn)盟市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

嚴(yán)格醫(yī)?；痤A(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，建立預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，全面實(shí)施績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控，科學(xué)開展績(jī)效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付直達(dá)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。開展基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制。

第四節(jié) 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，以當(dāng)前試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，堅(jiān)持以人為本、獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的基本原則，力爭(zhēng)形成適應(yīng)全區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架。遵循互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的原則，健全多渠道籌資機(jī)制，推動(dòng)建立健全滿足群眾多元需求的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。實(shí)施國家統(tǒng)一制定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等實(shí)行差別化待遇保障政策，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。

第五節(jié) ?積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支持政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)供給，滿足人民群眾多樣化保障需求。探索將商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與全區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)按規(guī)定推進(jìn)信息共享。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。

第六節(jié) ?支持醫(yī)療互助有序發(fā)展

鼓勵(lì)工會(huì)醫(yī)療互助有序發(fā)展，加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)社會(huì)公益慈善捐贈(zèng)，規(guī)范發(fā)展公益慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助，加強(qiáng)信息披露，提高全社會(huì)健康保障意識(shí)和互助意識(shí)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平。

第三章 ?優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

第一節(jié) ?改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制

實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中醫(yī)（蒙醫(yī)）與西醫(yī)并重，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，提高基金使用效率，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。

完善醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制。繼續(xù)清理自治區(qū)級(jí)增補(bǔ)藥品，確保到2022年實(shí)現(xiàn)全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍基本統(tǒng)一；落實(shí)國家醫(yī)療保障藥品評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)，提高重大疾病、兒童疾病及老年人常見病等用藥可及性，探索罕見病用藥保障機(jī)制。逐步制定全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。建立健全醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保準(zhǔn)入談判和退出機(jī)制。統(tǒng)籌提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 ?

改革完善醫(yī)保支付機(jī)制。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，實(shí)施以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，全面推開區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，形成本地化的DIP病種庫、完善分值測(cè)算，按DRG/DIP支付方式覆蓋90%以上的統(tǒng)籌區(qū)。支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算打包付費(fèi)機(jī)制；探索建立緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。配合門診共濟(jì)改革，探索將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，加強(qiáng)門診支付方式改革，合理引導(dǎo)就醫(yī)管理，促進(jìn)基層首診。開展支付方式績(jī)效考核和監(jiān)管，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用。

健全兩定機(jī)構(gòu)協(xié)商機(jī)制。貫徹落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，統(tǒng)一規(guī)范并動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，優(yōu)化流程。完善績(jī)效考核辦法，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理。建立健全協(xié)商談判機(jī)制，完善總額預(yù)算編制、責(zé)任共擔(dān)、醫(yī)?；痤A(yù)付及結(jié)算管理和退出機(jī)制。深化住院與門診、藥品耗材與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，健全分項(xiàng)預(yù)算與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行情況、績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息溝通機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化。

加大中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）發(fā)展支持力度。支持中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，將符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)及符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）院內(nèi)制劑、中藥（蒙藥）飲片納入醫(yī)保支付范圍。探索符合中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式改革。

第二節(jié) ?完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，促進(jìn)人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

深化集中招采制度改革。全面落實(shí)國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，積極參加省際聯(lián)盟藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，穩(wěn)步開展自治區(qū)級(jí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。加快推進(jìn)自治區(qū)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)落地應(yīng)用，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)陽光采購。建立健全集中采購藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)?；鹂傤~控制下與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算機(jī)制，完善結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先合理使用。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店參與集中招標(biāo)采購。

完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制、采購信息共享機(jī)制，提升藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的監(jiān)測(cè)分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格管理常態(tài)化、機(jī)制化，實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，加快核準(zhǔn)新增“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。建立完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)總量控制、分類管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

第三節(jié) ?健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

著力推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全領(lǐng)域、全流程、全方位的監(jiān)管格局。

健全基金監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，建立醫(yī)?；鹇?lián)合監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫、檢查對(duì)象名錄庫，健全動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。建立和完善日常全覆蓋巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。推進(jìn)行政監(jiān)管體系建設(shè)，建立專業(yè)基金監(jiān)管隊(duì)伍。積極引入具有相關(guān)資質(zhì)的第三方力量，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)機(jī)制，提升監(jiān)管的公平性、公正性、專業(yè)性、精準(zhǔn)性。

完善醫(yī)保智能監(jiān)控制度。加快自治區(qū)智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，出臺(tái)全區(qū)統(tǒng)一的實(shí)施方案。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。不斷完善醫(yī)學(xué)知識(shí)庫和智能監(jiān)控規(guī)則，提升監(jiān)控效能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，在自治區(qū)選取試點(diǎn)逐漸推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地就醫(yī)購藥即時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)納入監(jiān)控范圍。

規(guī)范醫(yī)保信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（藥師）和參保人員醫(yī)保信用評(píng)價(jià)制度，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理及醫(yī)?；鸬膿芨断嚓P(guān)聯(lián)。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)兩定機(jī)構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。

建立綜合監(jiān)督管理制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)與公安、民政、司法、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門的協(xié)作，推動(dòng)信息共享和互聯(lián)互通，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的多部門共治共管的合力。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制。

落實(shí)社會(huì)監(jiān)督管理制度。落實(shí)醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。完善舉報(bào)線索查處機(jī)制，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立信息披露制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余等情況，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)，接受社會(huì)監(jiān)督。建立基金監(jiān)管曝光臺(tái)，公開曝光重大典型案件。

第四章 ?筑牢醫(yī)療保障服務(wù)與支撐體系

第一節(jié) ?提升醫(yī)療保障服務(wù)能力

完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提高信息化水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦體系建設(shè)。構(gòu)建覆蓋自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，明確不同級(jí)別經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨群服務(wù)中心、嘎查村（社區(qū)）便民服務(wù)點(diǎn)配備專兼職工作人員，強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。

提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)標(biāo)識(shí)、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)流程和時(shí)限，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式服務(wù)、一窗式辦理、一單制結(jié)算”。落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺(tái)，提供與12345政務(wù)服務(wù)熱線相銜接的醫(yī)療保障熱線服務(wù)。

深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。建立健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦稽核能力建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任，強(qiáng)化內(nèi)控管理，梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)全流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立內(nèi)審監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范。

優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算。持續(xù)擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，全面開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，規(guī)范和優(yōu)化結(jié)算規(guī)程，完善自治區(qū)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。

探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)平臺(tái)對(duì)接，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)。

第二節(jié) ?強(qiáng)化醫(yī)療保障支撐體系

加強(qiáng)醫(yī)療保障法治建設(shè)，建設(shè)全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，積極運(yùn)用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進(jìn)服務(wù)，逐步健全醫(yī)療保障地方標(biāo)準(zhǔn)，提升干部隊(duì)伍素質(zhì)，構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障支撐體系。

強(qiáng)化醫(yī)療保障法治能力建設(shè)。積極推進(jìn)醫(yī)療保障地方條例立法工作，深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，出臺(tái)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》，落實(shí)國家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法、藥品價(jià)格管理辦法和藥品集中采購管理辦法等規(guī)章。加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法，全面推行醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善行政復(fù)議和行政訴訟案件處理工作機(jī)制。開展多種形式的醫(yī)療保障普法宣傳教育活動(dòng)，保障各項(xiàng)醫(yī)療保障法律法規(guī)的有效實(shí)施。

推動(dòng)智慧醫(yī)療保障發(fā)展。全面建成“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)療保障信息平臺(tái)和醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大集中、業(yè)務(wù)大貫通。探索建立與相關(guān)部門信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，在參保登記、就醫(yī)購藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用，讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。構(gòu)建醫(yī)療保障互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)，形成全渠道、全業(yè)務(wù)智能化的醫(yī)療保障信息服務(wù)體系。維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺(tái)運(yùn)行安全，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，防止泄露參保人員個(gè)人隱私。

加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。嚴(yán)格落實(shí)國家標(biāo)準(zhǔn)，逐步健全地方標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好作用。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督，形成制定標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實(shí)施、監(jiān)督評(píng)估、完善修訂的良性循環(huán)，為兩定機(jī)構(gòu)提供明確的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保障干部隊(duì)伍建設(shè)。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入干部隊(duì)伍建設(shè)全過程各方面，強(qiáng)化組織把關(guān)，全面落實(shí)新時(shí)期好干部標(biāo)準(zhǔn)，樹立鮮明導(dǎo)向，科學(xué)選賢任能。著眼醫(yī)療保障干部隊(duì)伍高素質(zhì)專業(yè)化的要求，統(tǒng)籌考慮編制和人員情況，穩(wěn)妥合理有序引進(jìn)緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才。從嚴(yán)日常監(jiān)督，強(qiáng)化全方位教育管理，加強(qiáng)考核激勵(lì)，激發(fā)隊(duì)伍活力。

第五章 ?保障措施與規(guī)劃實(shí)施

各部門各地方要在自治區(qū)黨委和政府的領(lǐng)導(dǎo)下，知責(zé)于心、擔(dān)責(zé)于身、履責(zé)于行，保障本規(guī)劃有效實(shí)施。

第一節(jié) ?加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。各級(jí)人民政府要切實(shí)履行深化醫(yī)療保障制度改革責(zé)任，完善組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)規(guī)劃實(shí)施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、宏觀指導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)，積極推動(dòng)將重點(diǎn)指標(biāo)納入政府年度重點(diǎn)工作和績(jī)效考核目標(biāo)。

第二節(jié) ?統(tǒng)籌推進(jìn)落實(shí)

各級(jí)醫(yī)療保障部門按照規(guī)劃確定的任務(wù)和要求，明確責(zé)任主體、實(shí)施時(shí)間表和路線圖。加強(qiáng)年度計(jì)劃編制實(shí)施，定期或不定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，遵循下位規(guī)劃服從上位規(guī)劃、下級(jí)規(guī)劃服務(wù)上級(jí)規(guī)劃、等位規(guī)劃相互協(xié)調(diào)的原則，研究解決規(guī)劃實(shí)施過程中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，確保各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)落地。

第三節(jié) ?強(qiáng)化評(píng)估考核

各級(jí)醫(yī)療保障部門要健全規(guī)劃實(shí)施監(jiān)督機(jī)制，采取部門自評(píng)與社會(huì)第三方評(píng)估相結(jié)合的方式，開展規(guī)劃實(shí)施情況年度評(píng)估、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，并把評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)工作和績(jī)效考核的重要依據(jù)，推動(dòng)規(guī)劃任務(wù)落到實(shí)處。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及需求變化，適度調(diào)整規(guī)劃目標(biāo)和任務(wù)，提升規(guī)劃實(shí)施效能。

第四節(jié) ?營造良好氛圍

各級(jí)醫(yī)療保障部門要堅(jiān)持正確的宣傳輿論導(dǎo)向，做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，正確引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識(shí)，充分調(diào)動(dòng)各方的積極性和主動(dòng)性，營造有利于深化醫(yī)療保障制度改革的輿論環(huán)境。自覺接受人大監(jiān)督、政府督查、紀(jì)檢監(jiān)察和社會(huì)監(jiān)督，把監(jiān)督貫穿于規(guī)劃實(shí)施全過程。