【文字解讀】《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開展基金監(jiān)管管理辦法》政策解讀
為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，提升基金使用效率和安全水平，制定《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開展基金監(jiān)管管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），現(xiàn)就政策背景、主要內(nèi)容及關(guān)鍵要點(diǎn)解讀如下：
一、政策背景與依據(jù)
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，但近年來騙保、濫用基金等問題頻發(fā)。傳統(tǒng)監(jiān)管模式存在專業(yè)化不足、技術(shù)手段有限等短板，引入第三方機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管，可借助其專業(yè)能力、技術(shù)優(yōu)勢(shì)及獨(dú)立性，提升監(jiān)管效能。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）等文件要求，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際制定的本《辦法》，實(shí)現(xiàn)對(duì)第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管行為的規(guī)范，構(gòu)建“政府主導(dǎo)、社會(huì)協(xié)同、技術(shù)支撐、法治保障”的監(jiān)管體系，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。
二、主要內(nèi)容
《辦法》共九章二十五條，涵蓋第三方機(jī)構(gòu)的引入、資質(zhì)要求、職責(zé)、權(quán)利、監(jiān)督、檢查及追責(zé)問責(zé)等內(nèi)容：
1.規(guī)范引入流程。通過公開招標(biāo)或政府購(gòu)買服務(wù)方式擇優(yōu)選擇第三方機(jī)構(gòu)，簽訂合同明確權(quán)責(zé)邊界、保密義務(wù)、考核標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任。嚴(yán)禁醫(yī)保系統(tǒng)工作人員指定或推薦第三方機(jī)構(gòu)，確保公平公正。
2.明確資質(zhì)要求。第三方機(jī)構(gòu)需具備醫(yī)療、法律、審計(jì)等領(lǐng)域的技術(shù)專家及相關(guān)資質(zhì)，信用記錄良好。須公開機(jī)構(gòu)資質(zhì)、信用信息及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，接受社會(huì)監(jiān)督。
3.強(qiáng)化職責(zé)義務(wù)。要求第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立、客觀、公正開展服務(wù)，對(duì)出具的結(jié)果負(fù)責(zé)。執(zhí)行回避制度，避免利益沖突；嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。
4.保障合法權(quán)利。第三方機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕干預(yù)，可記錄并舉報(bào)外部干擾行為。在授權(quán)范圍內(nèi)合規(guī)使用醫(yī)保數(shù)據(jù)，用后及時(shí)銷毀或交回。
5.嚴(yán)格監(jiān)督管理。醫(yī)保部門通過抽查、年度報(bào)告核查、投訴處理等方式加強(qiáng)監(jiān)督。建立信用評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)違法違規(guī)行為依法追責(zé)并公開失信信息。
6.明確檢查評(píng)估。全程參與檢查并實(shí)時(shí)糾正偏差，開展數(shù)據(jù)交叉核驗(yàn)，抽取原始資料核查。從實(shí)效、質(zhì)量、合規(guī)等維度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行處理相應(yīng)處理。
7.完善追責(zé)機(jī)制。對(duì)違反法律法規(guī)或合同約定的第三方機(jī)構(gòu)，追究法律責(zé)任及違約責(zé)任。嚴(yán)禁借醫(yī)保部門名義私自查檢或推銷產(chǎn)品。
三、關(guān)鍵點(diǎn)解讀
1.第三方機(jī)構(gòu)的定義與范圍?！掇k法》明確第三方機(jī)構(gòu)包括信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)，覆蓋審計(jì)、法律、技術(shù)等多領(lǐng)域，形成多元化監(jiān)管合力。
2.引入程序的公平性。通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式引入，避免暗箱操作；合同條款全面涵蓋服務(wù)內(nèi)容與責(zé)任邊界，防范推諉扯皮。
3.獨(dú)立性保障措施。第三方機(jī)構(gòu)可記錄干預(yù)行為并向有關(guān)部門舉報(bào)，確保監(jiān)管不受干擾。執(zhí)行回避制度，杜絕利益關(guān)聯(lián)。
4.數(shù)據(jù)安全與保密義務(wù)。第三方機(jī)構(gòu)僅能按“最小必需原則”使用醫(yī)保數(shù)據(jù)，用后需及時(shí)銷毀或在監(jiān)督下交回，防止數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。
5.社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。公眾可通過信函、12345熱線、官網(wǎng)等渠道舉報(bào)第三方機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，形成“政府+社會(huì)”雙重監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。
四、保障措施
1.信息公開透明。第三方機(jī)構(gòu)需主動(dòng)公開資質(zhì)、信用及服務(wù)信息，便于公眾監(jiān)督。
2.動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)。醫(yī)保部門定期評(píng)估第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，建立“能進(jìn)能出”的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
3.信用聯(lián)合懲戒。將失信信息納入信用體系，形成“一處失信、處處受限”的約束力。
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